자립 지원 의료란? 의료비 부담을 경감할 수 있는 대상자와 신청 방법을 알기 쉽게 해설!

장애인 중에서 "의료비가 비싸서 가계가 어렵다"고 고민하는 분들도 많지 않을까요?

장애가 있으면 정기적으로 병원에 다닐 필요가 있어 의료비는 큰 부담이죠.

그런 의료비를 경감하기 위해 "자립지원의료"라는 제도가 있습니다.

자립지원의료란, 심신에 장애가 있는 분들에 대해 통원에 드는 본인 의료비를 공비 부담으로 경감하는 제도입니다.

이번에는 자립지원의료제도의 대상자나 신청 방법, 이용 시 주의점 등을 알기 쉽게 설명하겠습니다.

또한, 실제로 이 제도를 이용하고 있는 필자의 경험담도 기재되어 있으니 참고해 보세요.

1. 자립지원의료란?

자립지원의료란, 서두에서도 언급한 바와 같이, 장애인의 통원이나 치료에 드는 의료비의 본인 부담액을 경감하기 위한 공비 부담 의료 제도입니다.

기존의 공비 의료 부담 제도에서는, 갱생의료·육성의료·정신통원의료의 3가지로 나뉘어 있으며, 각각의 부담액이나 소득에 따른 상한이 달랐습니다.

그 때문에, 장애의 종류나 제도 간의 격차로 인해, 균일성이 맞지 않는 것이 문제가 되고 있었습니다.

그래서, 2006년 4월 1일부터 장애인 자립지원법에 따라, 장애인의 종류를 넘어 공비 의료 부담 제도를 일원화하고 본인 부담액을 원칙적으로 10%로 하여, 세대 소득에 따라 월 상한을 설정하는 자립지원의료제도가 시행되었습니다.

자립지원의료제도는, 공비 부담 비율이 10%로 통일된 것으로 장애인의 의료비의 공평성과 장기적인 통원이 가능한 안정성을 추구한 제도입니다.

2. 자립지원의료의 종류와 대상 질환에 대하여

자립지원의료는, 의료비가 원칙적으로 10% 부담으로 공통화되어 있지만, 대상이 되는 장애나 질환은 다음의 3종류로 구분되어 있습니다.

여기서는, 자립지원의료의 종류와 대상이 되는 대표적인 질환에 대해 살펴보겠습니다.

2-1. 정신통원의료

정신통원의료는, 정신보건복지법 제5조에 규정된 조현병 등의 정신질환을 가진 분으로, 통원에 의한 정신의료를 지속적으로 필요로 하는 분이 대상입니다.

또한, 외래에 의한 통원 외에도 데이케어나 방문 간호 등에도 이용할 수 있습니다.

다만, 정신통원의료는 입원비나 정신통원 외의 의료비는 적용되지 않으니 주의하세요.

정신통원의료의 대상자가 되는 대표적인 질환·장애 예시는 다음과 같습니다.

• 조현병
• 우울증
• 조울증
• 약물 등에 의한 중독·의존증
• 지적 장애
• 발달 장애
• 알츠하이머형 치매
• PTSD 등의 스트레스 장애
• 간질

위의 질환이 대표적인 병명으로, 더불어 조현병이나 우울증 등 장기적으로 치료가 필요하다고 인정된 경우는 "중증 및 지속"의 대상자가 되어, 시정촌민세 과세 세대의 분은, 통상과는 별도로 부담 상한 월액을 정하여 부담을 경감할 수 있습니다.

참고: 자립지원의료(정신통원의료)에 대하여｜후생노동성

2-2. 갱생의료

갱생의료는, 신체장애자복지법에 따라 신체장애자 수첩의 교부를 받은 18세 이상의 분으로, 수술이나 치료 등의 방법으로 그 장애를 확실히 제거·경감할 수 있는 기대가 되는 장애자가 대상이 됩니다.

갱생의료의 대상이 되는 질환·장애 예시는 다음과 같습니다.

• 시각 장애
• 지체 불자유
• 청각·평형 기능 장애
• 심장 기능 장애
• 소장 기능 장애
• 음성·언어·저작 기능 장애
• 면역 기능 장애(HIV나 백혈병 등)

예를 들어 시각 장애의 경우는 백내장의 수정체 적출 수술, 청각 장애의 경우는 고막 형성 수술 등의 치료가 대상이 됩니다.

또한, 심장이나 소장 등 장기에 관한 내부 장애의 치료에 대해서도 갱생의료의 대상입니다.

여기서 소개한 장애는 어디까지나 의료 예시이며, 갱생의료의 대상이 되는지는 장애 상황이나 치료 방침에 따라 달라집니다.

질환이나 치료 예시에 해당하더라도 반드시 갱생의료의 대상이 되는 것은 아니니 주의하세요.

2-3. 육성의료

육성의료는, 아동복지법 제4조 제2항에 따라 신체에 장애가 있는 18세 미만의 아동으로, 그 장애를 제거·경감하는 수술 등의 치료로 확실한 효과가 기대되는 분이 대상입니다.

대상이 되는 질환이나 장애는 갱생의료와 같지만, 육성의료의 경우는 신체장애자 수첩은 조건에 포함되지 않는 것이 특징입니다.

육성의료는 주로 선천성 장애나 질환 등, 이대로 방치하면 장래에 장애가 남는 것을 방지하는 것을 목적으로 하고 있습니다.

참고로, 육성의료 이외에도 18세 미만의 장애아동이 받을 수 있는 수당 제도나 돈에 대해 더 알고 싶은 분은

참고:

3. 자립지원의료에는 소득과 "중증 및 지속"에 따른 본인 부담액 상한이 설정되어 있다

자립지원의료의 본인 부담액은 원칙적으로 10%이지만, 소득이 낮은 세대나 지속적으로 부담액이 발생하는 "중증 및 지속"의 대상이 되는 장애인의 경우, 의료비의 본인 부담액이 증가하지 않도록 월 상한이 설정되어 있습니다.

월 상한액의 구분은 다음과 같습니다.

참고: 자립지원의료의 환자 부담의 기본적인 틀｜후생노동성
참고: 자립지원의료｜도쿄도 복지국

보충으로 ※1의 중간 소득층의 분 중에서 육성의료를 이용하시는 분에 대해서는, 고액 치료 지속자("중증 및 지속") 이외의 분이라도 2027년 3월 31일까지 경과 조치로서 다음과 같이 부담 상한 월액이 설정되어 있습니다.

소득세 비과세 ... 5,000원
소득세 30만 엔 미만 ... 10,000원

또한, ※2의 일정 소득에 해당하는 소득세 30만 엔 이상의 분은, 원칙적으로 자립지원의료의 대상 외이지만 "중증 및 지속"에 해당하는 경우는 2027년 3월 31일까지 경과 조치로서, 월 상한이 20,000원으로 설정되어 있습니다.

4. 자립지원의료의 신청 방법

4-1. 신청에 필요한 서류

자립지원의료의 신청에 필요한 서류(※정신통원의료의 경우)는 다음과 같습니다.

• 자립지원의료비 지급 인정 신청서
• 자립지원의료 진단서 ※주치의의 진단서 (신청일로부터 3개월 이내의 것)
• 동의서 겸 세대 상황 신고서
• 건강보험 정보가 있는 것 (국민보험의 경우 동일 세대분)
• 마이넘버 카드
  ※위 서류 외에 인감도 필요합니다.

자립지원의료비 지급 인정 신청서는 각 지자체의 홈페이지에서 다운로드 가능합니다.

또한, 프린터나 인터넷 환경이 없는 분은 시정촌의 창구에서도 신청서를 입수할 수 있습니다.

의사의 진단서는 각 지자체가 지정한 서식에 따라 주치의에게 작성받습니다.

자립지원의료의 신청에 사용할 수 있는 진단서는 발행 후 3개월 이내의 것에 한정되니 주의하세요.

또한, 진단서 발행은 건강보험의 대상 외이므로 10% 부담이 됩니다.

"고액 치료 지속자(중증 및 지속)"로 신청하는 경우는 별도로 의견서를 첨부받아야 합니다.

동의서 겸 세대 상황 신고서는 본인의 수입 및 세대 수입을 조사하기 위한 동의서입니다.

이것도 시정촌의 홈페이지에서 다운로드하거나, 창구에서도 입수할 수 있습니다.

건강보험 정보가 있는 것이란 아래의 어느 하나를 지칭합니다.
(지자체에 따라 다르므로, 거주하는 지자체의 홈페이지 등에서 확인해 주세요.)

・기존의 건강보험증
・자격 확인서, 또는 자격 정보의 알림
・마이나포털 내의 건강보험증 정보가 있는 화면을 인쇄한 것

또한, 마이넘버 카드는 시정촌에 따라 다르지만, 신분을 증명하는 것으로는 가장 유효하므로 지참하는 것이 바람직합니다. 마이넘버 카드를 가지고 있지 않은 분은 개인 번호가 기재된 통지 카드나 장애자 수첩, 운전면허증 등 신분을 증명할 수 있는 것을 지참하세요.

참조: 도쿄도 복지국 | 보험증 폐지에 따른 "자립지원의료(정신통원의료)"의 신청 등의 변경에 대하여
참조: 자립지원의료(정신통원의료)에 대하여|도쿄도 복지국

4-2. 신청의 흐름

자립지원의료의 신청의 흐름은 다음과 같습니다.

1. 병원이 "지정 자립지원의료기관"인지 확인
2. 주치의에게 진단서 작성 의뢰
3. 거주하는 시정촌의 창구(사회복지과 등)에서 필요한 서류에 기입하고, 신청
4. 신청이 승인되면 "자립지원의료 수급자증"과 "본인 부담 상한액 관리표"가 발행

먼저, 병원이 자립지원의료제도에 적용되는지 확인한 후, 주치의에게 진단서 작성을 의뢰합니다.

진단서의 형식은 지자체에 따라 다르므로 사전에 시정촌 창구나 홈페이지에서 확인하세요.

신청 시에는 각 지자체가 정한 "지정 자립지원의료기관"에서 통원하는 병원이나 약을 처방하는 약국을 지정하고 필요한 사항 등을 기입합니다.

신청이 승인되면 "자립지원의료 수급자증"과 월 본인 부담 상한을 관리하기 위한 "본인 부담 상한액 관리표"가 발행됩니다.

본인 부담 상한액 관리표에 기재된 금액이 월 상한에 도달하면, 그 이상의 의료비는 공비 부담이 되므로 지불은 발생하지 않습니다.

5. 자립지원의료를 이용할 때의 주의점

5-1. 미리 지정된 의료기관·약국에서만 이용 가능

자립지원의료는 미리 정해진 의료기관·약국에서만 이용할 수 있습니다.

예를 들어, 자립지원의료 신청 시에 지정하지 않은 병원을 방문해도, 창구에서는 10%가 아닌 통상의 30% 부담입니다.

또한, 자립지원의료와 관련 없는 질환이나 장애로 진료를 받아도 적용 외가 되니 주의하세요.

5-2. 회계 전 매번 서류를 제출해야 함

자립지원의료를 이용하려면, 회계 전에 "자립지원의료 수급자증"과 "본인 부담 상한액 관리표"를 매번 제출해야 합니다.

서류 제출을 잊으면, 10% 부담이 되지 않으니 잊지 말고 가져가세요.

만약 잊었다면 병원의 창구에서 상담하고 후일 수급자증을 확인하여 지불하거나, 지자체에 환불 신청을 합니다.

지자체의 환불 신청 시에는 영수증이 필요하므로 반드시 의료기관에서 받아두세요.

5-3. 유효기간이 있음 (갱신 필요)

자립지원의료에는 최장 1년의 유효기간이 있습니다.

또한, 갱생의료의