자립 지원 의료 제도란｜대상자・자기 부담 10%가 되는 구조・신청 방법 완전 해설

자립 지원 의료란, 심신에 장애가 있는 분들에게 외래 진료에 드는 자기 의료비를 공적 부담으로 경감하는 제도입니다.

자립 지원 의료 제도를 사용하면, 대상이 되는 의료비의 자기 부담이 원칙적으로 10%가 됩니다.

정신 장애가 있는 분의 외래 진료(정신 외래 진료), 신체 장애가 있는 분의 수술 등(갱생 의료), 장애 아동의 의료(육성 의료)의 3구분이 있으며, 소득에 따라 월간 자기 부담 상한액도 설정되어 있어, 지속적인 의료가 필요한 분의 경제적 부담을 크게 경감할 수 있습니다.

단, 대상이 되는 병원·약국은 사전에 지정된 의료기관에 한정되며, 유효기간(원칙적으로 1년)마다 갱신 신청이 필요합니다. "지정 의료기관 이외에서 진료를 받았더니 30% 부담이 되었다", "갱신을 잊어서 자기 부담이 늘었다"는 경우도 있기 때문에, 제도의 사용 방법을 올바르게 이해해 두는 것이 중요합니다.

이번에는, 자립 지원 의료 제도의 대상자나 신청 방법, 이용 시의 주의점 등을 알기 쉽게 해설해 드리겠습니다.
또한, 실제로 이 제도를 이용하고 있는 필자의 경험담도 기재되어 있으니, 참고해 보세요.

1.자립 지원 의료란?

자립 지원 의료란, 서두에서도 언급한 대로, 장애자의 외래 진료나 치료에 드는 의료비의 자기 부담액을 경감하기 위한 공적 부담 의료 제도입니다.

종래의 공적 의료 부담 제도에서는, 갱생 의료·육성 의료·정신 외래 진료의 3가지로 나뉘어 있으며, 각각의 부담액이나 소득에 따른 상한이 달랐습니다.

그 때문에, 장애의 종류나 제도 간의 격차에 따라 균일성이 맞지 않는 것이 문제가 되었습니다.

이에 따라, 2006년 4월 1일부터 장애자 자립 지원법에 근거하여, 장애자의 종류를 넘어 공적 의료 부담 제도를 일원화하고 자기 부담액을 원칙적으로 10%로 하여, 가구 소득에 따라 월간 상한을 두는 자립 지원 의료 제도가 시행되었습니다.

자립 지원 의료 제도는, 공적 부담 비율이 10%로 통일됨으로써 장애자의 의료비의 공평성과 오랫동안 외래 진료를 받을 수 있는 안정성을 추구한 제도입니다.

2.자립 지원 의료의 종류 및 대상 질환에 대해

자립 지원 의료는, 의료비가 원칙적으로 10% 부담으로 통일되어 있지만, 대상이 되는 장애나 질환은 다음의 3가지로 구분되어 있습니다.

여기에서는, 자립 지원 의료의 종류 및 대상이 되는 대표적인 질환에 대해 살펴보겠습니다.

2-1.정신 외래 진료

정신 외래 진료는, ​​정신보건복지법 제5조에 규정된 조현병 등의 정신 질환을 가진 분으로, 외래에 의한 정신 의료를 지속적으로 필요로 하는 분이 대상입니다.

또한, 외래에 의한 진료 외에도 데이케어나 방문 간호 등에도 이용할 수 있습니다.

단, 정신 외래 진료는 입원비나 정신 외래 외의 의료비는 적용되지 않으므로 주의하세요.

정신 외래 진료의 대상자가 되는 대표적인 질환·장애 예는 다음과 같습니다.

• 조현병
• 우울증
• 조울증
• 약물 등에 의한 중독·의존증
• 지적 장애
• 발달 장애
• 알츠하이머형 치매
• PTSD 등의 스트레스 장애
• 간질

위의 질환이 대표적인 병명으로, 더 나아가 조현병이나 우울증 등 장기적으로 치료가 필요하다고 인정된 경우는 "중증 및 지속"의 대상자가 되어, ​​시·읍·면민세 과세 가구의 경우는, 통상과는 별도로 부담 상한 월액을 정하여 부담을 경감할 수 있습니다.

참고: 자립 지원 의료(정신 외래 진료)에 대해｜후생노동성

2-2.갱생 의료

갱생 의료는, 신체장애자복지법에 근거하여 신체장애자 수첩의 교부를 받은 18세 이상의 분으로, 수술이나 치료 등의 방법으로 그 장애를 확실히 제거·경감할 수 있는 기대가 되는 장애자가 대상이 됩니다.

갱생 의료의 대상이 되는 질환·장애 예는 다음과 같습니다.

• 시각 장애
• 지체 부자유
• 청각·평형 기능 장애
• 심장 기능 장애
• 소장 기능 장애
• 음성·언어·저작 기능 장애
• 면역 기능 장애(HIV나 백혈병 등)

예를 들어 시각 장애의 경우는, 백내장의 수정체 적출 수술, 청각 장애의 경우는 고막 형성 수술 등의 치료가 대상이 됩니다.

또한, 심장이나 소장 등 장기에 관한 내부 장애의 치료에 대해서도 갱생 의료의 대상입니다.

여기에서 소개한 장애는, 어디까지나 의료 예이며 갱생 의료의 대상이 되는지 여부는, 장애 상황이나 치료 방침에 따라 달라집니다.

질환이나 치료 예에 해당하더라도, 반드시 갱생 의료의 대상이 되는 것은 아니므로 주의하세요.

2-3.육성 의료

육성 의료는, 아동복지법 제4조 제2항에 근거하여 신체에 장애가 있는 18세 미만의 아동으로, 그 장애를 제거·경감하는 수술 등의 치료로 확실히 효과가 기대되는 분이 대상입니다.

대상이 되는 질환이나 장애는 갱생 의료와 같지만, 육성 의료의 경우는 신체장애자 수첩은 조건에 포함되지 않는 것이 특징입니다.

육성 의료는 주로 선천성 장애나 질환 등, 이대로 방치하면 장래에 장애가 남는 것을 방지하는 것을 목적으로 하고 있습니다.

참고로, 육성 의료 외에도 18세 미만의 장애 아동이 받을 수 있는 수당 제도나 돈에 대해, 더 알고 싶은 분은

참고:

3.자립 지원 의료에는 소득과 "중증 및 지속"에 따른 자기 부담액 상한이 설정되어 있다

자립 지원 의료의 자기 부담액은 원칙적으로 10%이지만, 소득이 낮은 가구나 지속적으로 부담액이 발생하는 "중증 및 지속"의 대상이 되는 장애자의 경우는, 의료비의 자기 부담액이 늘어나지 않도록 월간 상한이 설정되어 있습니다.

월간 상한액의 구분에 대해서는, 다음과 같습니다.

참고: 자립 지원 의료의 환자 부담의 기본적인 틀｜후생노동성
참고: 자립 지원 의료｜도쿄도 복지국

보충으로 ※1의 중간 소득층의 분이, 육성 의료를 이용하시는 분에 대해서는, 고액 치료 지속자（"중증 및 지속"） 이외의 분이라도 2027년 3월 31일까지​​ 경과 조치로서 다음과 같이 부담 상한 월액이 설정되어 있습니다.

소득세 비과세・・・5,000원
소득세 30만 원 미만・・・10,000원

또한, ※2의 일정 소득에 해당하는 소득세 30만 원 이상의 분은, 원칙적으로 자립 지원 의료의 대상 외이지만 "중증 및 지속"에 해당하는 경우는 2027년 3월 31일까지​​ 경과 조치로서, 월간 상한이 20,000원으로 설정되어 있습니다.

4.자립 지원 의료의 신청 방법

4-1.신청에 필요한 서류

자립 지원 의료의 신청에 필요한 서류（※정신 외래 진료의 경우）는, 다음과 같습니다.

• 자립 지원 의료비 지급 인정 신청서
• 자립 지원 의료 진단서※주치의의 진단서（신청일로부터 3개월 이내의 것）
• 동의서 겸 세대 상황 신고서
• 건강 보험 정보가 알 수 있는 것（국민 보험의 경우는 동일 세대분）
• 마이넘버 카드
  ※위 서류 외에 인감도 필요합니다.

자립 지원 의료비 지급 인정 신청서는, 각 자치체의 홈페이지에서 다운로드 가능합니다.

또한, 프린터나 인터넷 환경이 없는 분은 시·읍·면의 창구에서도 신청서를 입수할 수 있습니다.

의사의 진단서는, 각 자치체가 지정한 서식에 따라 주치의에게 작성해 받습니다.

자립 지원 의료의 신청에 사용할 수 있는 진단서는, 발행 후 3개월 이내의 것에 한정되므로 주의하세요.

또한, 진단서의 발행은 건강 보험의 대상 외이므로 10% 부담이 됩니다.

"고액 치료 지속자（중증 및 지속）"로서 신청할 경우는, 별도로 의견서를 첨부해 받는 것이 필요합니다.

동의서 겸 세대 상황 신고서란, 본인의 수입 및 세대 수입을 조사하기 위한 동의서입니다.

이것도, 시·읍·면의 홈페이지에서 다운로드하거나, 또는 창구에서도 입수할 수 있습니다.

건강 보험 정보가 알 수 있는 것이란, 아래의 어느 하나를 지칭합니다.
（자치체에 따라 다르므로, 거주하는 자치체의 홈페이지 등에서 확인해 주세요.）

・기존의 건강 보험증
・자격 확인서, 또는 자격 정보의 안내
・마이포털 내의 건강 보험증 정보가 알 수 있는 화면을 인쇄한 것

또한, 마이넘버 카드는 시·읍·면에 따라 다르지만, 신분을 증명하는 것으로는 가장 유효하므로 지참하는 것이 바람직합니다. 마이넘버 카드를 가지고 있지 않은 분은, 개인 번호가 기재된 통지 카드나 장애자 수첩, 운전 면허증 등 신분이 증명될 수 있는 것을 지참하세요.

참조: 도쿄도 복지국 | 보험증 폐지에 따른 "자립 지원 의료（정신 외래 진료）"의 신청 등의 변경에 대해
참조: 자립 지원 의료（정신 외래 진료）에 대해|도쿄도 복지국

4-2.신청의 흐름

자립 지원 의료의 신청의 흐름은, 다음과 같습니다.

1. 병원이 "지정 자립 지원 의료기관"인지 확인
2. 주치의에게 진단서 작성 의뢰
3. 거주하는 시·읍·면의 창구（사회복지과 등）에서 필요한 서류에 기입하고, 신청
4. 신청이 승인되면 "자립 지원 의료 수급자증"과 "자기 부담 상한액 관리표"가 발행

먼저, 병원이 자립 지원 의료 제도에 적용되는지 여부를 확인한 후, 주치의에게 진단서의 작성을 의뢰합니다.

진단서의 형식은, 자치체에 따라 다르므로 사전에 시·읍·면 창구나 홈페이지에서 확인하세요.

신청 시에는, 각 자치체가 정한 "지정 자립 지원 의료기관"에서 외래 진료를 받는 병원이나 약을 조제하는 약국을 지정하고 필요한 사항 등을 기입합니다.

신청이 승인되면 "자립 지원 의료 수급자증"과 월간의 자기 부담 상한을 관리하기 위한 "자기 부담 상한액 관리표"가 발행됩니다.

자기 부담 상한액 관리표에 기입된 금액이 월간 상한에 도달하면, 그 이상의 의료비는 공적 부담이 되므로 지불은 발생하지 않습니다.

5.자립 지원 의료를 이용할 때의 주의점

5-1.미리 지정된 의료기관·약국에서만 이용 가능

자립 지원 의료는, 미리 정해진 의료기관·약국에서만 이용할 수 있습니다.

예를 들어, 자립 지원 의료의 신청 시에 지정하지 않은 병원을 진료받아도, 창구에서는 10%가 되지 않고 통상의 30% 부담입니다.

또한, 자립 지원 의료와 관계없는 질환이나 장애로 진료받아도 적용 외가 되므로 주의하세요.

5-2.회계 전에 매번 서류를 제출해야 한다

자립 지원 의료를 이용하려면, 회계 전에 "자립 지원 의료 수급자증"과 "자기 부담 상한액 관리표"를 매번 제출해야 합니다.

서류 제출을 잊으면, 10% 부담이 되지 않으므로 잊지 말고 가져가도록 하세요.

만약 잊은 경우에는, 병원의 창구에서 상담하여 나중에 수급자증을 확인하고 지불하거나, 자치체에 환불 신청을 합니다.

자치체의 환불 신청 시에는, 영수증이 필요하므로 반드시 의료기관에서 받도록 하세요.

5-3.유효기간이 있다（갱신이 필요）

자립 지원 의료에는, 최장 1년의 유효기간이 있습니다.<